بانک جزوات و مقالات تخصصی و کاربردی ترجمه ® ویژه دروس پزشکی ®

از سوی ستاد STAT در روز ۱۵ نوامبر سال ۲۰۲۱

​​​​​​​​

دو ماه گذشته خبره‌ای بسیار خوبی در مبارزه علیه کوید19 به همراه داشته‌است . ثابت شده‌است که دو درمان خوراکی مختلف هم در پیش‌گیری از افرادی که به تازگی با COVID۱۹ تشخیص‌داده شده‌اند از ورود به بیمارستان و هم از مرگ موثر بوده‌اند. ​

رئیس‌جمهور بایدن پس از اینکه اطلاعات مربوط به قرص کووید دوم در دسترس قرار گرفت گفت: " ما در حال شتاب بخشیدن به مسیر خود برای خروج از این بیماری همه‌گیر هستیم." دسترسی گسترده به داروهای خوراکی می‌تواند کوید19 را کم‌تر کشنده کند و بازگشت افراد به کاره‌ای شخصی و زندگی عادی را برای آن‌ها کم‌خطرتر کند . ​

اولین نتایج درمانی مرک و ریدبک در ماه اکتبر منتشر شد و توسط هیات مشورتی اداره غذا و دارو در ماه دسامبر مورد بررسی قرار خواهد گرفت. این امر می‌تواند منجر به صدور مجوز استفاده اضطراری در ایالات‌متحده تا پایان سال شود. .. این دارو ۵۰ درصد بستری شدن در بیمارستان را کاهش داد و از مرگ و میر ناشی از یک کارآزمایی بالینی تصادفی بزرگ در طی پنج روز پس از شروع علائم جلوگیری کرد. قرص به عنوان یک دوره پنج‌روزه داده می‌شود که طی آن بیماران در مجموع ۴۰ قرص مصرف می‌کنند. ​

در ماه نوامبر , فایزر اعلام کرد که قرص کووید آن , Paxlovid , بستری شدن در بیمارستان را 89 % کاهش داده و همچنین از مرگ و میر در مطالعات بزرگ تصادفی خود جلوگیری کرده‌است . همانند داروی مرک، داروی پکسووید نیز به عنوان یک دوره پنج‌روزه تجویز می‌شود. این دارو باید با داروی دوم، تقویت‌کننده، به نام ritonavir، که توسط AbbVie، یکی دیگر از شرکت‌های بزرگ دارویی ساخته شده‌است، داده شود. رژیم فایزر شامل مصرف 30 قرص در یک دوره پنج‌روزه است . ​

اگر چه نتایج توپلین‌ها مشابه هستند اما داروها می‌توانند خطرات و مزایای مختلفی داشته باشند. این شرکت‌ها تنها داده‌های منتشر شده در مطبوعات را منتشر کرده‌اند، نه مقالات علمی، و پزشکان باید اطلاعات بیشتری در مورد هر دوی آن‌ها داشته باشند. در اینجا مروری بر آنچه که ما هنوز در مورد قرص‌های کووید نمی‌دانیم و زمانی که ممکن است آن را یاد بگیریم، آورده شده‌است. ​

کدومش بهتره؟

​​​​​​​​

در سطح سرتیتر، قرص فایزر خطر بستری شدن و مرگ را ۸۹ % کاهش داد، در حالی که مرک کاهش ۵۰ % را نشان داد. اما هیچ یک از شرکت‌ها جزئیات داده‌های مطالعات محوری خود را فاش نکرده اند، و آزمایش‌ها به طور یک‌سان طراحی نشده اند. ​

این مطالعات جمعیت‌های مشابه - افراد واکسینه نشده با کوید19 ملایم تا متوسط و حداقل یک عامل خطر برای بیماری‌های شدید - را ثبت کردند , اما آن‌ها معیارهای اثربخشی متفاوتی داشتند .

رقم 89 درصدی فایزر مربوط به بیمارانی است که در عرض سه روز از اولین علائم کوید19 شروع به مصرف قرص آن , یعنی Paxlovid کرده‌اند .

۵۰ % مرک در مورد بیمارانی که ظرف پنج روز شروع به درمان کرده‌اند صدق می‌کند. در مطالعه Paxlovid، بیمارانی که درمان را در عرض پنج روز آغاز کردند، ۸۵ % بهبود در بستری شدن یا مرگ در مقابل دارونما مشاهده کردند. مرک در مورد بیمارانی که دارو را در عرض سه روز پس از شروع علائم دریافت کرده‌اند، اطلاعات مشترکی ندارد. ​

چیزی که این مطالعات به طور مشترک داشتند، کارایی ۱۰۰ % در برابر مرگ بود، بدون در نظر گرفتن زمانی که بیماران درمان را شروع کردند. مطالعه مرک 8 مرگ در میان بیماران دارونما را شمارش کرد و فایزر 10 را مشاهده کرد . ​

از جنبه ایمنی، میزان عوارض جانبی در هر دو مطالعه بین گروه درمان و گروه دارونما مشابه بود. در هر مطالعه، بیماران کمتری در گروه درمان مطالعه را به دلیل عوارض جانبی در مقایسه با گروه دارونما ترک کردند. هیچ کدام از این شرکت‌ها اطلاعات دقیقی در مورد نوع و شدت عوارض جانبی اعلام نکرده اند. ​

هر درمان روزی دو بار به مدت پنج روز انجام می‌شود که در مجموع به ۱۰ دوز می‌رسد. داروی فایزر به همراه یک داروی ضد ویروسی رایج به نام ritonavir تجویز می‌شود. ​

آیا آن‌ها در ترکیب بهتر کار می‌کنند؟ و آیا شرکت‌ها اجازه می‌دهند که این اتفاق بیفتد؟ ​

از لحاظ تئوری، بله.

و بعید به نظر می‌رسد.

​​​​​​​​

ترکیب داروهای ضد ویروسی درمان استاندارد برای افراد مبتلا به HIV است زیرا خطر مقاومت ناشی از جهش در ویروس را کاهش می‌دهد. سه لین گیدر , یک پزشک و متخصص بیماری‌های عفونی در دانشکده پزشکی گروسمن دانشگاه نیویورک , گفت , از آنجا که قرص فایزر و مرک به طور متفاوت به SARS - CoV - 2 حمله می‌کنند , استفاده از آن‌ها در ترکیب ممکن است مزایای حفاظتی مشابهی برای بیماران مبتلا به کووید داشته باشد . ​

غدر گفت: " چالش این است که از آنجایی که این داروها توسط شرکت‌های مختلف تولید می‌شوند، نه مرک و نه فایزر برای اجرای یک آزمایش درمان ترکیبی تحریک نمی‌شوند." " با این حال، موسسه ملی بهداشت و درمان می‌تواند این کار را انجام دهد، و من فکر می‌کنم که واقعا مهم است که آن‌ها شروع به توسعه یک درمان ترکیبی کنند."

ناهید بهدلیا، مدیر بنیانگذار مرکز سیاست و تحقیقات بیماری‌های عفونی در دانشگاه بوستون، نیز از ایده آزمایش‌ها بالینی برای آزمودن درمان‌های ترکیبی پشتیبانی می‌کند. درمان ترکیبی در HIV استاندارد است چون بیماران به صورت مزمن درمان می‌شوند - ویروس هرگز به طور کامل پاک نمی‌شود. SARS - CoV - ۲ در بسیاری از افراد پاک شده‌است، اما یک ویروس در حال تکامل سریع نیز هست. ​

او گفت: " بیمارانی که ما شاهد بیش‌ترین تحول در آن‌ها هستیم، نقص سیستم ایمنی هستند که عفونت طولانی با SARS - Cov - ۲ دارند."

در یک مصاحبه با STAT پس از اعلام داده‌های فایزر، میکائیل دولستن، رئیس تحقیق و توسعه شرکت، استدلال کرد که ضد ویروسی فایزر به اندازه کافی قوی است تا در برابر سویه‌های جدید محافظت شود و در حال حاضر کارایی قوی دارد، و ترکیب داروها تنها پتانسیل عوارض جانبی بیشتری را اضافه می‌کند. ​

آیا ویروس برای بیماران واکسینه شده با عفونت‌های رسوخ یافته دسترس خواهد بود؟ ​

هر دو شرکت مطالعات خود را به طور کامل بر روی بیمارانی که در صورت ابتلا به کووید در معرض خطر بالای عوارض بودند و همچنین کسانی که واکسینه نشده بودند، انجام دادند. این امر منجر به یک سوال بزرگ برای سیاست گذاران می‌شود: آیا باید به کسانی که واکسینه شده‌اند، اما دچار یک عفونت رسوخ یافته سارسوکووی - ۲ شده‌اند، قرص داده شود؟ ​

در حال حاضر این یک سوال بدون داده است. سومین قرص ضد ویروسی، از شرکت فن‌آوری زیستی Atea و شرکت بزرگ دارویی راچ، موفق به اثبات موثر بودن آن در مطالعه خود نشد، و تحلیلگران وال استریت بر این ظن هستند که دلیل آن این است که این شرکت‌ها بیماران واکسینه شده در این تحقیق را شامل می‌شوند. برای کسانی که واکسن دریافت کرده‌اند، احتمال بستری شدن و مرگ بسیار کم‌تر است. این به این معنی است که برای یک دارو نشان دادن کارآیی سخت‌تر است، زیرا عفونت‌های کمتری برای جلوگیری وجود دارد. ​

بنابراین تنظیم کنندگان و مقامات بهداشت عمومی باید در مورد خطرات و مزایای قرص‌های کووید برای افراد مبتلا به عفونت‌های پیشرفته - بدون اطلاعات مستقیم در این جمعیت قضاوت کنند. ​

فایزر در حال اجرای یک کارآزمایی بالینی با نتایج سال آینده است که شامل بیماران واکسینه می‌شود , و مدیران شرکت تا کنون اطمینان خود را براساس نتایج اعلام کرده‌اند که درمان باید جواب دهد . هم مرک و هم فایزر مطالعاتی را انجام می‌دهند تا نشان دهند که داروها می‌توانند از ایجاد علائم در افراد جلوگیری کنند، اگر بعد از این که در معرض ویروس قرار گرفتند، داروهای ضد ویروس را مصرف کنند. ​

داروها به یک روش کار میکنه؟

​​​​​​​​

. نه، راستش نه در حالی که هر دو دارو در روند استفاده از کرونا ویروس برای تکثیر خود مداخله می‌کنند، هر دارو در یک نقطه بسیار متفاوت تداخل می‌کند. ​

داروی مرک خیلی زود یک آچار به کار می‌اندازد. بعد از اینکه فردی، molnupirica را دریافت کرد، این دارو به چیزی غیر طبیعی شبیه به یکی از بلوک‌های سازنده مواد شیمیایی RNA تبدیل شد. ​

این تغییر به قدری زیرکانه است که نه تنها کرونا ویروس از molnupiravir به جای دیگر بلوک‌های ساختمانی در زمان replicates خود استفاده خواهد کرد، بلکه مکانیزم بازخوانی غیر معمول کروناویروس حتی نمی‌تواند بر روی این ترکیب ایمپاستر سوار شود. با گذشت زمان، این دارو ویروس را تشویق خواهد کرد تا اشتباه‌ات بیشتری را معرفی کند. ​

" در نهایت، این امر منجر به چیزی می‌شود که به عنوان فاجعه خطا شناخته می‌شود. کاترین سلی - راتکه، یک شیمیدان دارویی در دانشگاه مریلند، شهرستان بالتیمور، می‌گوید: " در حال معرفی جهش‌های بسیار مختلف است که در نهایت، هیچ اتفاقی نخواهد افتاد." " شما این RNA کاملا جهش‌یافته را دارید."

داروی فایزر , Paxlovid , در یک نقطه کاملا متفاوت در فرآیند تولید مثل ویروس عمل می‌کند . ​

رونالد اسواستروم، استاد بیوشیمی دانشکده پزشکی دانشگاه کارولینای شمالی، می‌گوید: " این سیب و پرتقال است."

برخلاف مول نوپیراویر، Paxlovid امکان مونتاژ صحیح رشته‌های RNA ویروسی را فراهم می‌کند. حتی به این رشته‌ها اجازه می‌دهد تا برای تولید پروتئین‌های ویروسی که در ابتدا در یک قطعه بزرگ تولید می‌شوند، مورد استفاده قرار گیرند. مانند یک تکه پارچه قبل از این که به یک الگوی لباس تبدیل شود، این پروتئین باید قبل از این که بتواند کار کند، به اندازه کافی خرد شود. ​

این برش همان چیزی است که پکسلووید آن را ممنوع کرده‌است. دارو برای اتصال به یک نقطه بسیار مهم در آنزیمی به نام پروتئاز که پروتئین‌ها را برش می‌دهد، طراحی شده‌است. بدون یک پروتئاز فعال، ویروس نمی‌تواند کپی‌های عملکردی ایجاد کند؛ نه ویروس کار، مشکلی نیست. ​

مهار کننده‌های پروتئاز چندین دهه است که برای ایجاد بیش از دوازده دارو برای HIV و هپاتیت C استفاده می‌شوند؛ در برخی موارد، آن‌ها نیز به عنوان داروی سرطان استفاده می‌شوند. برایان دیکنسون، زیست‌شناس شیمی در دانشگاه شیکاگو گفت: " تاریخچه طولانی شیمی دارویی با هدف پروتئازها وجود دارد."

Paxlovid با یک پروتئاز ویژه SARS - CoV - ۲ در ذهن طراحی شده‌است، بنابراین به طور خاص‌تر بر روی این کرونا ویروس کار می‌کند تا مول نوپیراویر. ​

اما (‏پکسلووید)‏اگر به تنهایی کار کند، نمی‌تواند خوب عمل کند. مکانیسم‌های دفاعی بدن از هر چیزی که تشخیص ندهد خلاص می‌شوند - از جمله داروهایی که می‌توانند توسط آنزیم‌ها در کبد فرد هضم شوند. داروی دیگری به نام ritonavir آنزیم کبدی را مسدود می‌کند که احتمالا Paxlovid را می‌جوید، که به دارو دوم فضایی را می‌دهد که برای کار کردن نیاز دارد. ​

چطور با آنتی بادی های monoclonal مقایسه میکنن؟

​​​​​​​​

Regeneron و الی Lilly هر کدام مجوز FDA را برای درمان ترکیبی آنتی‌بادی کسب کرده‌اند که بیماران کوید19 را از بستری شدن و مرگ حفظ می‌کند . در فاز ۳ مطالعه که اخیرا روی بیمارانی که در معرض خطر بالای بیماری‌های شدید قرار دارند انجام شد، درمان مجدد خطر بستری شدن یا مرگ را در مقایسه با دارونما تا ۷۰ % کاهش داد. در یک مطالعه مشابه، درمان Lilly کاهش ۸۷ درصدی را نشان داد. ​

بزرگ‌ترین تفاوت، راحتی است. درمان‌های آنتی‌بادی به صورت داخل وریدی در یک فرآیند تقریبا یک ساعته تجویز می‌شوند (‏رکلیون برای تزریق زیر جلدی مجاز است وقتی که روش IV امکان پذیر نیست)‏. این می‌تواند درمان را از فایزر و مرک انجام دهد، که به صورت خوراکی در خانه مصرف می‌شوند، و بر بیمارانی که نمی‌توانند به یک مرکز تزریق مراجعه کنند، ارجحیت دارد. ​

همچنین تفاوت در هزینه وجود دارد. رکلیون و لی‌لی قراردادهایی را با دولت فدرال امضا کرده‌اند تا درمان‌های خود را در حدود $ ۱،۲۵۰ در هر دوز به فروش برسانند. توافق مرک با ایالات‌متحده تا حدود ۷۰۰ دلار برای یک دوره پنج‌روزه در مول نوپیراویر نتیجه می‌دهد. فایزر هنوز در حال مذاکره در مورد قراردادها است اما انتظار می‌رود قیمت مشابهی برای Paxlovid تعیین کند .​​

چقدر میتونن راحت باشن؟

​​​​​​​​

قرص یک جهش بزرگ از نظر سهولت لجستیکی بر روی درمان‌های القایی مانند آنتی‌بادی‌های مونوکلونال است. برای این درمان‌ها، نه تنها مردم باید راه خود را برای تزریق به کلینیک‌ها باز می‌کردند، بلکه بیمارستان‌ها و سایر امکانات باید مکان‌هایی را ایجاد می‌کردند که در آن افرادی که به طور فعال عفونی بودند می‌توانستند بدون به خطر انداختن سلامت دیگران درمان شوند. (‏ سایر داروهای ضد ویروسی مجاز برای درمان کوید19 , remdesivir گیلعاد , یک تزریق است و تنها برای بیماران بستری تایید شده‌است , اما برخی داده‌ها نشان می‌دهند که اگر این دارو زودتر به بیماران در عفونت‌های خود داده شود , می‌تواند اثر بیشتری داشته باشد . ​

با این حال، قرص‌های ضد Covid با یک مبارزه کلیدی همراه می‌شوند.

آن‌ها زمانی که در مراحل اولیه عفونت قرار می‌گیرند، موثرتر هستند، بنابراین افراد باید بتوانند تست شوند و نسخه خود را به سرعت دریافت کنند. تست‌های PCR ممکن است روزها طول بکشد تا نتیجه را برگرداند، و اگرچه دولت بایدن تلاش خود را برای گسترش در دسترس بودن تست‌های سریع در خانه افزایش داده‌است، پیدا کردن یکی از آن‌ها در یک فروشگاه هنوز هم مورد اصابت یا از دست دادن موفقیت است - موفقیت مثل امتیاز دادن به گرم‌ترین هدیه فصل تعطیلات است. هرگونه تاخیر در تشخیص، قدرت این قرص‌ها را کاهش می‌دهد؛ حتی یک یا دو روز برای درمان این بیماری که منجر به رفع عفونت حاد مانند کوید19 می‌شود , پیامدهای واقعی دارد . ​

آیا روی DNA بیمار تاثیر می‌گذارد؟

​​​​​​​​

این در واقع تنها یک سوال برای مول نوپیراویر مرک است، چون با بخش‌های مخفیانه فاسد شده در توالی RNA ویروس کرونا کار می‌کند. ​

وقتی ویروس بیش از حد جهش پیدا کرد، نمی‌تواند کار انجام دهد. اما یک شانس تئوری وجود داره که مول نوپیراویر هم می‌تونه روی DNA طبیعی انسان هم وقتی replicates میشه تاثیر بذاره. اگر جهش‌ها در طول این فرآیند رخ دهند، می‌توانند مشکل واقعی را هجی کنند. ​

مرک برای بررسی این احتمال، آزمایش‌هایی را در طول توسعه مول نوپیراویر انجام داد. دانشمندان مرک در دو نوع مختلف از مطالعات حیوانی که از دوزهای بالاتر و طولانی‌تر نسبت به انسان‌ها استفاده می‌کنند، هیچ گونه افزایش خطر جهش‌های ناخواسته را ندیدند. ​

رئیس اجرایی، دین لی، در یک تماس تلفنی در ماه اکتبر به سرمایه گذاران گفت: " ما براساس اطلاعات پیش بالینی و بالینی خود در مورد مشخصات ایمنی ملانوسیویر بسیار مطمئن هستیم."

اما (‏سوانستروم)‏از (‏یو ان سی)‏کاملا متقاعد نشده است که آزمایش‌ها (‏مرک)‏به اندازه کافی حساس بوده‌اند. او و همکارانش در ماه آگوست مقاله‌ای را در مجله بیماری‌های عفونی منتشر کردند که نشان می‌داد یک متابولیت کلیدی ملانوسیویر می‌تواند DNA را در سلول‌های حیوانی تغییر دهد. ​

با توجه به این نتایج، سانستروم گفت که او به طور خاص علاقه‌مند به دیدن یک مطالعه بلند مدت از افرادی است که در طی ۱۰ یا ۲۰ سال آینده، خط تلفن را برای نظارت بر این اثر بالقوه به کار گرفته‌اند. ​

او گفت: " این مساله به هزاران نفر خواهد رسید. و آیا ما فقط این واقعیت را نادیده می‌گیریم که این ریسک بالقوه وجود دارد؟ او گفت: " خطر ممکن است صفر باشد. ممکنه بدتر از این باشه که یه عکس اشعه ایکس دندان بگیری یا یه کار دیگه انجام بدی اما اگر ندانیم، این درس را خیلی زود یاد خواهیم گرفت."

ممکن است آنتی ویروس جدید برای بیماران سرطانی چه معنایی داشته باشد؟

​​​​​​​​

از آنجا که فایزر ضد ویروسی جدید در حال توسعه یک بازدارنده پروتئاز است , متخصصان بیماری‌های عفونی با چگونگی کار آن آشنا هستند . توبیاس ههل، رئیس خدمات بیماری‌های عفونی مرکز سرطان "مموریال اسلون کیورینگ" در نیویورک، به STAT گفت: بنابراین ما از قبل می‌دانیم که این داروها پتانسیل مداخله در بسیاری از درمان‌های مورد استفاده برای درمان سرطان را دارند. ​

او گفت: " آن‌ها در تجهیزات ما بسیار مفید خواهند بود، اما آن‌ها جایگزین تلاش‌های پیش‌گیری یا واکسیناسیون نخواهند شد؛ چون اینها داروهایی نیستند که از نظر اثرات متقابل و سمیت دارو - دارو کاملا بی‌خطر و بی‌خطر باشند." " بنابراین ما باید مراقب و متفکر باشیم که چگونه از بازدارنده‌های پروتئاز خود استفاده کنیم."

​