بانک جزوات و مقالات تخصصی و کاربردی ترجمه ® ویژه دروس پزشکی ®

تا به امروز، توسعه واکسن‌های mRNA برای جلوگیری از عفونت با ویروس کرونا ویروس حاد تنفسی ۲ (‏SARS - CoV - ۲)‏یک داستان موفق بوده و هیچ نگرانی جدی شناسایی نشده است. ​

عوارض جانبی جزیی موضعی مانند درد، قرمزی و تورم با واکسن بیشتر از دارونما مشاهده شده‌است. علایم سیستمیک مانند تب، خستگی، سردرد، درد عضلانی و مفصلی نیز تا حدی با واکسن‌ها شایع‌تر از دارونما بوده و بیشتر در طول ۲۴ تا ۴۸ ساعت پس از واکسیناسیون رخ داده‌اند. در مرحله ۱ - ۳ آزمایش‌ها بالینی Pf izer–BioNTech و واکسن‌های mRNA مودرنا، شرکت کنندگان بالقوه با سابقه واکنش آلرژیک نسبت به هر یک از اجزای واکسن حذف شدند. مطالعات Pf izer–BioNTech همچنین شرکت کنندگان با سابقه آلرژی شدید مرتبط با هر واکسن را حذف کرد (‏پروتکل‌های دو آزمایش را ببینید، که با متن کامل مقالات در NEJM.org، برای معیارهای حذف کامل در دسترس است)‏. عوارض جانبی افزایش حساسیت به طور مساوی در گروه دارونما (‏نرمال سالین)‏و گروه واکسن در هر دو آزمایش دیده شد. آژانس نظارت بر محصولات پزشکی و مراقبت‌های بهداشتی (‏MHRA)‏در انگلستان اولین کسی بود که اجازه استفاده اضطراری از واکسن mRNA Pfizer - BioNTch را داد. در ۸ دسامبر ۲۰۲۰، ظرف ۲۴ ساعت پس از آغاز برنامه واکسیناسیون همگانی انگلستان برای کارکنان مراقبت‌های بهداشتی و سالمندان، این برنامه موارد احتمالی آنافیلاکسی را در دو زن ۴۰ و ۴۹ ساله گزارش کرد که مواد غذایی و آلرژی‌های دارویی را می‌دانستند و حامل اپی نفرین تزریقی اتوماتیک بودند. در ۱۱ دسامبر، اداره غذا و دارو (‏FDA)‏مجوز استفاده اضطراری (‏EU A)‏را برای واکسن mRNA Pf izer - BioNTch صادر کرد، و واکسیناسیون عمومی کارکنان مراقبت‌های بهداشتی در روز دوشنبه ۱۴ دسامبر آغاز شد. در ۱۵ دسامبر، یک مامور بهداشتی زن ۳۲ ساله در آلاسکا که هیچ گونه حساسیت شناخته‌شده‌ای نداشت، ظرف ۱۰ دقیقه پس از دریافت دوز واکسن، واکنش آنافیلاکتیک نشان داد. شرکت کنندگانی که این سه مورد گزارش‌شده آنافیلاکسی را داشتند، براساس سوابق خود از آزمایش‌ها بالینی واکسن mRNA حذف نشدند. از آنجا که مورد شاخص در آلاسکا، چندین مورد آنافیلاکسی مرتبط با واکسن mRNA Pf izer در ایالات‌متحده پس از واکسیناسیون تقریبا ۲ میلیون نفر از کارکنان مراقبت‌های بهداشتی گزارش شده‌است، و به نظر می‌رسد شیوع آنافیلاکسی مرتبط با واکسن Pf izer SARS - CoV - ۲ mRNA تقریبا ۱۰ برابر میزان شیوع گزارش‌شده با تمام واکسن‌های قبلی، در حدود ۱ در ۱۰۰۰۰۰، در مقایسه با ۱،۰۰۰،۰۰۰ واکسن دیگر مربوط به آنافیزکننده است. با این حال، در حال حاضر تعداد کمی از موارد بالقوه آنافیلاکسی گزارش شده‌است که شامل یک مورد در روز ۲۴ دسامبر در بوستون در یک مرکز بهداشتی - درمانی با حساسیت پوسته ماهی که حامل اپی نفرین خود تزریقی بود، می‌باشد.​​

در پاسخ به دو مورد آنافیلاکسی در انگلستان، MHRA در مورد واکسیناسیون با واکسن mRNA Pfizer - BioNTالکترونیکی SARS - CoV - ۲ وقفه ایجاد کرد تا هر فردی با سابقه واکنش آنافیلاکتیک به هر غذا، دارو یا واکسن حذف شود. مراکز کنترل و پیش‌گیری از بیماری‌ها (‏CDC)‏توصیه‌های مربوط به تجویز دوز اول یا دوم واکسن mRNA Pfizer - BioNTch یا مودرنا را منتشر کرده‌اند، و توصیه کرده‌اند که هر فردی که دارای سابقه واکنش آلرژیک شدید یا فوری (‏ظرف ۴ ساعت)‏مرتبط با هر یک از اجزای واکسن، از جمله پلی‌اتیلن گلیکول (‏PEG)‏و مشتقات PEG مانند پلی سوربات باشد، کنار گذاشته شود. آنافیلاکسی یک واکنش چند سیستمی جدی با شروع سریع است و می‌تواند با خفگی، فروپاشی قلبی عروقی و دیگر عوارض منجر به مرگ شود. این روش نیازمند تشخیص و درمان سریع با اپی نفرین برای توقف پیشرفت سریع علائم تهدید کننده زندگی است. علت واکنش‌های آنافیلاکتیک فعال شدن ماست سل‌ها از طریق اتصال آنتی‌ژن و کراس لینک کردن IgE است. علایم بیماری از پاسخ بافتی به آزاد شدن میانجی‌های هیستامین، پروتئازها، پروستاگلاندین ها و لکوترین ها ناشی می‌شود و معمولا شامل فلاشینگ، hives، ادم حنجره، خس‌خس سینه، تهوع، استفراغ، تاکیکاردی، هیپوتانسیون و collapse قلبی - عروقی است. بیماران با قرار گیری قبلی در معرض آنتی‌ژن‌ها نسبت به igE حساس می‌شوند. واکنش‌هایی که شبیه علائم بالینی آنافیلاکسی هستند و قبلا به عنوان واکنش‌های آنافیلاکتوئید شناخته می‌شدند در حال حاضر به عنوان واکنش‌های غیر وابسته به IgE شناخته می‌شوند زیرا شامل IgE نیستند. آن‌ها همان ویژگی‌های بالینی و پاسخ به اپی نفرین را نشان می‌دهند، اما آن‌ها با فعال‌سازی مستقیم ماست سل‌ها و بازوفیل‌ها، فعال‌سازی مکمل، یا مسیرهای دیگر رخ می‌دهند و می‌توانند در اولین مواجهه رخ دهند. تریپتوتاز معمولا در خون در آنافیلاکسی با واسطه IgE و به میزان کم‌تر در فعال‌سازی ماست سل با واسطه IgE افزایش می‌یابد، ویژگی که ماست سل‌ها را به عنوان منابع واسطه‌های التهابی شناسایی می‌کند. تست پوستی Prick و اینترادرمال و آنالیز نمونه‌های خون برای سرم، برای شناسایی culprit داروی خاص مورد استفاده قرار می‌گیرند، اگرچه آزمایش‌ها فاقد ارزش پیش‌بینی منفی ۱۰۰ % هستند. تظاهرات بالینی دو مورد انگلیسی و یک مورد آمریکایی توصیف آنافیلاکسی: آن‌ها در عرض چند دقیقه پس از تزریق رخ دادند، علائم معمول بودند و همگی به اپی نفرین پاسخ دادند. وقوع در اولین قرار گرفتن در معرض واکنش با واسطه IgE معمول نیست؛ با این حال، حساسیت قبلی به یک جز از واکسن می‌تواند توجیه‌کننده این امر باشد. آنافیلاکسی یک بیماری قابل‌درمان است و اثرات دائمی ندارد. با این وجود، خبر این واکنش‌ها ترس از خطر واکسن جدید در یک جامعه را افزایش داده‌است. این موارد آنافیلاکسی سوالات بیشتری را نسبت به پاسخ دادن ایجاد می‌کنند. با این حال، با شروع واکسیناسیون میلیون ها نفر از مردم، چنین سیگنال‌های ایمنی تقریبا اجتناب‌ناپذیر است و آن‌ها نیاز به یک "نقشه راه ایمنی" قوی و فعال برای شناسایی مکانیسم‌های علی، شناسایی جمعیت‌های در معرض خطر برای چنین واکنش‌هایی و اجرای استراتژی‌هایی که مدیریت و پیش‌گیری را تسهیل کند، تاکید می‌کنند (‏شکل ۱)‏. ما می‌توانیم مطمئن شویم که آنافیلاکسی مرتبط با واکسن یک رویداد نادر در هر میلیون تزریق برای بیشتر واکسن‌های شناخته‌شده بوده‌است. واکنش‌های آلرژیک شدید پس از واکسیناسیون ممکن است ناشی از آنتی‌ژن واکسن، پروتئین غیر انسانی باقی مانده و یا مواد نگهدارنده و تثبیت‌کننده در فرمولاسیون واکسن باشد که به عنوان مواد محرک نیز شناخته می‌شوند. اگر چه واکنش‌های موضعی ممکن است به طور معمول با آنتی‌ژن فعال در واکسن مرتبط باشند، واکنش‌های با واسطه IgE یا آنافیلاکسی به طور معمول بیشتر با اجزا یا محصولات غیر فعال فرآیند تولید واکسن مانند تخم‌مرغ، ژلاتین یا لاتکس مرتبط بوده‌اند. واکسن‌های mRNA توسعه‌یافته توسط Pf izer - BioNtech و مودرنا از یک سیستم حامل نانوذره مبتنی بر چربی استفاده می‌کنند که از تجزیه آنزیمی سریع mRNA جلوگیری می‌کند و تحویل در بدن را تسهیل می‌کند. این سیستم حامل نانوذره مبتنی بر چربی بعدا توسط پلی‌اتیلن گلیکول (‏PEG)‏۲۰۰۰ تثبیت می‌شود که یک لایه هیدروفیلیک فراهم می‌کند و نیمه عمر را افزایش می‌دهد. اگر چه تکنولوژی پشت واکسن‌های mRNA جدید نیست، هیچ واکسن mRNA دارای مجوز وجود ندارد، و واکسن‌های Pfizer - BioNtech و مودرنا اولین واکسن‌هایی هستند که اتحادیه اروپا را دریافت می‌کنند. بنابراین هیچ تجربه قبلی وجود ندارد که احتمال را نشان دهد یا مکانیزم واکنش‌های آلرژیک مرتبط با واکسن‌های mRNA را توضیح دهد. این امکان وجود دارد که برخی از جمعیت‌ها در معرض خطر بیشتری برای فعال‌سازی ماست سل با واسطه غیر IgE باشند و یا فعالیت مکمل مربوط به لیپید و یا جز چربی - PEG واکسن را تکمیل کنند. در مقایسه، فرمول‌هایی مانند دوکسوروبیسین pegylated لیپوزومی با واکنش‌های تزریق در بیش از ۴۰ % دریافت کنندگان در ارتباط است. فرض بر این است که این واکنش‌ها ناشی از فعال شدن کمپلمان است که در انفوزیون اول و بدون قرار گرفتن قبلی در معرض دارو رخ می‌دهد و با تزریق دوم و متعاقب آن تضعیف می‌شود. PEG ترکیبی است که به عنوان عامل محرک در داروها به کار می‌رود و به عنوان یک عامل نادر و "خطر پنهان" در واکنش‌های ناشی از نقص ایمنی و آنافیلاکسی مکرر به کار می‌رود. حضور لیپید PEG ۲۰۰۰ در واکسن‌های mRNA منجر به نگرانی در مورد احتمال دخالت این جز در آنافیلاکسی شده‌است. تا به امروز، هیچ واکسن دیگری که از PEG به عنوان ماده اولیه استفاده کند، مورد استفاده گسترده قرار نگرفته است. به نظر می‌رسد خطر حساسیت با داروهای تزریقی با وزن مولکولی بالاتر PEG بیشتر باشد؛ آنافیلاکسی همراه با تهیه روده حاوی PEG ۳۳۵۰ تا PEG ۴۰۰۰ در گزارش موارد ذکر شده‌است. این گزارش‌ها شامل آنافیلاکسی پس از اینکه یک بیمار در معرض آماده‌سازی روده PEG ۳۳۵۰ قرار گرفت، می‌شود. آنافیلاکسی پس از آن در اولین تماس بیمار با یک میکروحباب پگیله لیپوزومی، PEG Lip ۵۰۰۰ perflutrene اکوکاردیوگرافی کنتراست ایجاد شد (‏تعریف)‏، که با هشدار در مورد واکنش‌های ازدیاد حساسیت فوری مشخص می‌شود. برای داروهایی مانند متیل پردنیزولون استات و مدروکسی پروژسترون تزریقی که حاوی PEG ۳۳۵۰ هستند، اکنون به نظر می‌رسد که جز PEG بیشتر از داروی فعال عامل آنافیلاکسی باشد. برای بیمارانی که سابقه یک واکنش آنافیلاکتیک به واکسن mRNA SARS - CoV - ۲ Pfizer - BioNTچ دارند، خطر آنافیلاکسی با واکسن mRNA SARS - CoV - ۲ که سیستم انتقال آن نیز براساس PEG ۲۰۰۰ است، اما با مخلوط‌های لیپیدی مختلف (‏جدول ۱ را ببینید)‏ناشناخته است. پیامدهای استفاده آینده از واکسن‌های SARS - CoV - ۲ با حامل آدنوویروس و زیر واحد پروتئین، که معمولا با پلی سوربات ۸۰، یک سورفکتانت غیریونی و امولسیون کننده که ساختاری شبیه به PEG دارد، فرموله می‌شوند، در حال حاضر ناشناخته هستند. طبق توصیه‌های مرکز کنترل بیماری‌ها، تمام افرادی که سابقه واکنش آنافیلاکتیک به هر یک از اجزای mRNA واکسن‌های SARS - Cov - ۲ دارند، باید از این واکسن‌ها اجتناب کنند، و این توصیه در حال حاضر بیمارانی را که سابقه واکنش‌های فوری مرتبط با PEG را دارند، حذف می‌کند. همچنین در حال حاضر بیمارانی که سابقه آنافیلاکسی دارند را پس از دریافت هر یک از این دو دارو یا واکسن متوسط، که باید از تمام واکسن‌های mRNA فرموله شده PEG ۲۰۰۰ و تمام محصولات پلی سوربات تزریقی و PEG اجتناب کنند، تا زمانی که تحقیقات بیشتر انجام شود و اطلاعات بیشتری در دسترس باشد، حذف می‌کند. ​

ما در حال حاضر در حال ورود به یک دوره بحرانی هستیم که در طول آن به سرعت از طریق واکسیناسیون مرحله به مرحله زیرگروه‌های مختلف اولیه جمعیت حرکت خواهیم کرد. در پاسخ به موارد آنافیلاکسی مرتبط با واکسن Pfizer–BioNTech در انگلستان و در حال حاضر چندین مورد آنافیلاکسی در ایالات‌متحده، مرکز کنترل بیماری‌ها توصیه کرده‌است که تنها افراد دارای حساسیت شناخته‌شده به هر یک از اجزای واکسن از واکسیناسیون حذف شوند. یک روش سیستماتیک برای موارد حساسیت موجود و هر نوع واکسن جدید تضمین خواهد کرد که استراتژی ما نه تنها برای این واکسن بلکه برای mRNA آینده و واکسن‌های SARS - CoV - ۲ با اجزای مشترک یا مشابه نیز ایمنی را حفظ خواهد کرد (‏شکل ۱ و جدول ۱)‏. تنها در چند ماه آینده احتمال دارد که حداقل پنج واکسن جدید در بازار آمریکا با چندین واکسن دیگر در حال توسعه دیده شود (‏جدول ۱)‏. حفظ اعتماد عمومی برای به حداقل رساندن تردید در مورد واکسن بسیار مهم خواهد بود. مانند هر برنامه پس از اتحادیه اروپا، باید انتظار اتفاقات نامطلوبی را داشت که در آزمایش‌ها بالینی شناسایی نشده بودند. علاوه بر این، جمعیت‌هایی که در آزمایش‌ها بالینی مورد مطالعه قرار گرفته‌اند ممکن است مستعد بروز عوارض جانبی نباشند که ممکن است در جمعیت‌های دیگر وجود داشته باشد. بدون توجه به سرعت توسعه، انتظار می‌رود که برخی رویداده‌ای ناگوار با همه داروها، واکسن‌ها، و محصولات دارویی رخ دهد. خوشبختانه، عوارض جانبی با واسطه ایمنی، نادر هستند. از آنجایی که ما در حال حاضر در حال ورود به دوره‌ای هستیم که طی آن میلیون ها نفر اگر نه میلیارد نفر در سراسر جهان در طول چند ماه آینده در معرض واکسن‌های جدید قرار بگیرند، ما باید آماده توسعه استراتژی‌هایی برای به حداکثر رساندن اثربخشی و ایمنی در سطح فردی و جمعیتی باشیم. توسعه رویکردهای سیستماتیک و مبتنی بر شواهد برای ایمنی واکسیناسیون نیز حیاتی خواهد بود، و این رویکردها با دانش ما در مورد اثربخشی واکسن و نیاز به واکسیناسیون مجدد تلاقی خواهند کرد. وقتی عوارض جانبی غیر معمول که در جمعیت عمومی شایع هستند مشاهده می‌شوند (‏به عنوان مثال، چهار مورد فلج بل که در گروه آزمایش واکسن Pf izer - BioNTch گزارش شده‌است)‏، این سوال که آیا آن‌ها واقعا به واکسن مربوط هستند یا خیر، باید مشخص شود. اگر فردی نسبت به یک واکسن SARS - CoV - ۲ واکنش نشان دهد، پیامدهای ایمنی واکسیناسیون با یک واکسن SARS - CoV - ۲ متفاوت چیست؟ علاوه بر این، چه مسائل ایمنی ممکن است مانع از واکسیناسیون در آینده شود؟ در واقع، واکسن‌های mRNA یک تکنولوژی جدید امیدوار کننده هستند، و اثبات ایمنی آن‌ها مربوط به توسعه واکسن‌ها در برابر چندین ویروس دیگر با اهمیت جهانی و بسیاری از سرطان‌ها است. برای آینده نزدیک، در طول یک پاندمی که همچنان در حال افزایش است، بسیار مهم است که بر روی رویکردهای ایمن و کارآمد برای اجرای واکسیناسیون همگانی تمرکز کنیم. با این حال، در آینده، این واکسن‌های جدید ممکن است آغاز دوره‌ای از واکسن‌های شخصی را نشان دهند که در آن ما می‌توانیم امن‌ترین و موثرترین واکسن را در سطح فردی و جمعیتی تنظیم کنیم. علاوه بر این، نظارت و مستندسازی پس از واکسیناسیون ممکن است چالش برانگیز باشد. در سطح سلامت عمومی , سیستم گزارش رویداد واکسن (‏VAER ; https://vAERs.hs.gov )‏ یک سیستم گزارش دهی ملی است که برای تشخیص مشکلات ایمنی اولیه برای واکسن‌های دارای مجوز طراحی شده‌است , اما در مورد واکسن‌های کوید19 , این سیستم پس از اینکه اتحادیه اروپا صادر شد , عملکرد مشابهی خواهد داشت . در سطح فردی، سیستمی که واکسن خاص SARS - CoV - ۲ را دریافت خواهد کرد و وسیله‌ای را برای نظارت بر عوارض جانبی بالقوه طولانی‌مدت مرتبط با واکسن فراهم خواهد کرد، برای ایمنی فردی و کارآیی بسیار مهم خواهد بود. V- ایمن یک برنامه کاربردی گوشی هوشمند است که برای یادآوری به بیماران برای به دست آوردن دوز دوم در صورت نیاز و برای پی‌گیری و مدیریت عوارض جانبی مربوط به واکسن کوید19 طراحی شده‌است . در دنیای کوید19 و واکسن‌ها , سوالات بسیاری باقی مانده‌است . ارتباطات ایمنی حفاظتی پس از عفونت طبیعی یا واکسیناسیون چیست؟ آخرین مصونیت چقدر طول می کشه؟ آیا مصونیت گسترده گسترش ویروس در جمعیت را محدود خواهد کرد؟ کدام جز از واکسن مسئول واکنش‌های آلرژیک است؟ آیا برخی واکسن‌ها کم‌تر از بقیه احتمال دارد که باعث واکنش‌های وابسته به IgE و غیر Ige ایمنی شوند؟ نظارت دقیق بر ایمنی واکسن در طول زمان، که با توضیح مکانیسم‌های رویداده‌ای نامطلوب در پایگاه‌های واکسن مختلف SARS - CoV - ۲ جفت شده‌است، برای اطلاع‌رسانی یک رویکرد استراتژیک و سیستماتیک به ایمنی واکسن مورد نیاز خواهد بود. ​

​​​ شکل ۱ (‏صفحه روبرو)‏. ارزیابی واکنش‌ها به واکسن. واکسن‌های SARS - CoV - ۲ mRNA بر روی تکنولوژی حامل نانوذره مبتنی بر چربی ساخته شده‌اند. با این حال، جز چربی واکسن Pf izer - BioNT با جز چربی واکسن مودرنا متفاوت است. عملیات سرعت جنگ منجر به یک پاسخ بی‌سابقه به مطالعه ایمنی و اثربخشی پایگاه‌های واکسن جدید شده‌است که هرگز در انسان‌ها مورد استفاده قرار نگرفته اند و به توسعه واکسن‌هایی منجر شده‌است که برای استفاده کم‌تر از یک سال پس از کشف توالی ویروسی SARS - CoV - ۲ مجاز شده‌اند. در چند ماه آینده شاهد مجوز چندین مورد از این واکسن‌ها خواهیم بود، و به ناچار، در ماه‌های آینده، رویداده‌ای ناخواسته دارویی که در مطالعات انجام‌شده قبل از مجوز استفاده اضطراری دیده نشده بودند، شناسایی خواهند شد. حفظ ایمنی واکسن نیازمند رویکردی فعال برای حفظ اعتماد عمومی و کاهش تردید نسبت به واکسن است. این رویکرد نه تنها شامل هوشیاری بلکه شامل پاسخ دقیق، مستند سازی و توصیف این رویدادها نیز می‌باشد تا شناخت را افزایش دهد و امکان تعریف مکانیسم‌ها و رویکردهای مناسب برای پیش‌بینی، پیش‌گیری و درمان را فراهم آورد. یک رویکرد سیستماتیک برای یک واکنش معکوس به هر واکسن نیازمند تشخیص بالینی و درمان اولیه مناسب است، که با یک تاریخچه دقیق و ارزیابی علت و معلولی دنبال می‌شود. واکنش‌های فوری غیر ایمنی مثل واکنش‌های وازوواگال شایع هستند و معمولا با دیاپوز، تهوع، استفراغ، رنگ‌پریدگی و برادیکاردی ظاهر می‌شوند. ارزیابی بالینی پس از واکنش توسط یک متخصص آلرژی که شامل تست پوستی برای آلرژی به اجزای واکسن است، می‌تواند مفید باشد. استفاده از سایر اطلاعات آزمایشگاهی ممکن است به ارزیابی بالینی و مکانیکی کمک کند و ایمنی واکسن و دارو و همچنین مدیریت را هدایت کند، مانند تجدید نظر با واکسن‌های جایگزین در صورت نیاز به تنظیم مجدد.​